Para que podamos brindarte una cotización
lo más acertada posible, responde la mayor
cantidad de preguntas, brindándonos la información
más precisa que tengas.
La información que envíes será confidencial
y sólo se utilizará para elaborar
la cotización. Completar y enviar el
formulario no implica la compra del seguro
ni representa ningún acuerdo para brindar
cobertura conforme a ninguna póliza
de seguro. La solicitud de información
o cotización de seguro no agregará,
modificará ni forzará cobertura
alguna. La agencia deberá confirmar
toda cobertura por escrito, siempre y cuando
se firme una solicitud aceptable que cumpla
las pautas de aseguramiento de la compañía
de seguros. Ludwig-Walpole tiene licencia en
el estado de Florida. No tenemos la intención
de brindar seguros fuera de este estado.
Ten en cuenta que, al enviar este formulario
de cotización, nos autorizas a obtener
tu calificación de seguro para los
fines de la cotización únicamente.
La calificación de seguro es necesaria
para obtener una cotización precisa
e incluye una verificación de crédito,
un Informe de Vehículos Motorizados,
y un informe CLUE donde aparecen tus reclamaciones
de seguro de automóvil anteriores.
Si no estás de acuerdo con ello, NO envíes
este formulario. Llámanos directamente
al 941-366-4490.
INFORMACIÓN DEL
CONDUCTOR
Nombre:
Relación con el solicitante:
Sexo:
Estado civil:
Fecha de nacimiento del conductor:
¿Qué vehículo
conduce él/ella?
Porcentaje de uso:
Conductor N.º 1
Masculino
Femenino
Casado
Soltero
Conductor N.º 2
Masculino
Femenino
Casado
Soltero
Conductor N.º 3
Masculino
Femenino
Casado
Soltero
Conductor N.º 4
Masculino
Femenino
Casado
Soltero
HISTORIAL
DEL CONDUCTOR
Actualmente estoy asegurado con
(nombre de la compañía no de la
agencia):
Tú o
cualquier otro conductor de tu grupo familiar:
¿Ha recibido una multa en los últimos
3 años?
¿Ha sufrido la suspensión
o la revocación de una licencia en los últimos
5 años?
¿Ha tenido que presentar una
prueba de responsabilidad financiera en los últimos
5 años?
¿Ha realizado reclamaciones en
los últimos 5 años?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Si respondiste Sí a cualquiera
de las preguntas de
arriba, por favor explica:
INFORMACIÓN DEL
VEHÍCULO N.º 1
Año:
Marca:
Modelo:
N.º de ID del vehículo (VIN):
Conductor principal:
Millaje anual:
¿Se maneja el vehículo para ir
a la escuela o al trabajo?
Si se maneja para ir a la escuela o al trabajo, ¿cuántas
semanas al mes?
Si se maneja para ir a la escuela o al trabajo, ¿cuántas
millas de ida o de vuelta?
Sí
No
Días
Semanas
Millas
¿El vehículo ha sido modificado
o personalizado de alguna forma?
¿Tiene el vehículo algún
daño existente?
Sí
No
Sí
No
Si el vehículo se guarda en una dirección
diferente a la que aparece arriba, indícala
a continuación:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
INFORMACIÓN DEL
VEHÍCULO N.º 2
Año:
Marca:
Modelo:
N.º de ID del vehículo (VIN):
Conductor principal:
Millaje anual:
¿Se maneja el vehículo para ir
a la escuela o al trabajo?
Si se maneja para ir a la escuela o al trabajo, ¿cuántas
semanas al mes?
Si se maneja para ir a la escuela o al trabajo, ¿cuántas
millas de ida o de vuelta?
Sí
No
Días
Semanas
Millas
¿El vehículo ha sido modificado
o personalizado de alguna forma?
¿Tiene el vehículo algún
daño existente?
Sí
No
Sí
No
Si el vehículo se guarda en una dirección
diferente a la que aparece arriba, indícala
a continuación:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
INFORMACIÓN DEL
VEHÍCULO N.º 3
Año:
Marca:
Modelo:
N.º de ID del vehículo (VIN):
Conductor principal:
Millaje anual:
¿Se maneja el vehículo para ir
a la escuela o al trabajo?
Si se maneja para ir a la escuela o al trabajo, ¿cuántas
semanas al mes?
Si se maneja para ir a la escuela o al trabajo, ¿cuántas
millas de ida o de vuelta?
Sí
No
Días
Semanas
Millas
¿El vehículo ha sido modificado
o personalizado de alguna forma?
¿Tiene el vehículo algún
daño existente?
Sí
No
Sí
No
Si el vehículo se guarda en una dirección
diferente a la que aparece arriba, indícala
a continuación:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
INFORMACIÓN DEL
VEHÍCULO N.º 4
Año:
Marca:
Modelo:
N.º de ID del vehículo (VIN):
Conductor principal:
Millaje anual:
¿Se maneja el vehículo para ir
a la escuela o al trabajo?
Si se maneja para ir a la escuela o al trabajo, ¿cuántas
semanas al mes?
Si se maneja para ir a la escuela o al trabajo, ¿cuántas
millas de ida o de vuelta?
Sí
No
Días
Semanas
Millas
¿El vehículo ha sido modificado
o personalizado de alguna forma?
¿Tiene el vehículo algún
daño existente?
Sí
No
Sí
No
Si el vehículo se guarda en una dirección
diferente a la que aparece arriba, indícala
a continuación:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
OPCIONES DE COBERTURA
Responsabilidad por daño corporal:
Responsabilidad por daño patrimonial:
Daño corporal del motorista sin seguro
o con seguro insuficiente:
Te gustaría combinar tu protección
contra motoristas sin seguro o con seguro insuficiente?
Sí
No
Protección contra lesión personal:
Pagos por atención médica:
DEDUCIBLES DE LA COBERTURA
Deducible total:
Deducible de colisión:
Cobertura de grúa:
Reembolso de alquiler:
Vehículo N.º 1
Vehículo N.º 2
Vehículo N.º 3
Vehículo N.º 4
¿PREGUNTAS,
COMENTARIOS O INFORMACIÓN
ADICIONAL SOBRE EL AUTOMÓVIL?
