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INFORMACIÓN
PERSONAL
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| Nombre: |
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| Apellido: |
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| Dirección de Email: |
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| Teléfono diurno: |
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| Teléfono nocturno: |
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| Fax: |
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¿Cómo preferirías
que nos comunicáramos
contigo con motivo de la cotización? |
Teléfono
Fax
Correo
Email
|
Si prefieres que te llamemos
por teléfono,
¿
cuál es la mejor hora? |
AM
PM |
| Dirección: |
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| Ciudad: |
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| Estado: |
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| Código postal: |
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| Número de seguro
social: |
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| Ocupación: |
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| Fecha de nacimiento: |
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| Empleador: |
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INFORMACIÓN
ESTRUCTURAL
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¿Cuál
es el estilo de tu vivienda?
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¿Cuántos
pisos tiene tu vivienda?
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¿Cuántas
habitaciones tiene?
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¿Cuál es el total
de pies cuadrados
del área habitacional de tu
vivienda?
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¿CUÁL
ES LA ESTRUCTURA DE LO SIGUIENTE?
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Techo:
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|
Exterior de tu vivienda:
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Cimiento:
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La mayoría de
las paredes interiores consisten en:
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|
La mayoría de
los pisos consiste en:
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|
Garage:
|
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¿Cuál
es el costo de reemplazo de tu vivienda?
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¿CUÁNTOS
DE LOS SIGUIENTES ELEMENTOS TIENES
EN TU VIVIENDA?
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Baños completos:
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Baños no completos:
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Chimeneas:
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Decks:
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Porches cerrados:
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Porches abiertos:
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¿TIENES LO
SIGUIENTE EN TU VIVIENDA?
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¿Piscina?
|
Sí
No |
|
¿Piscina con
cerca o cerramiento?
|
Sí
No |
|
¿Trampolín?
|
Sí
No |
|
¿Alarma contra
robo?
|
|
|
¿Sistema de riego?
|
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¿Cocina a querosén,
leño o aceite?
|
Sí
No |
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¿Perro?
|
Sí
No
>
Raza:
|
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¿Computadora?
|
Sí
No |
|
¿Animales de
granja?
|
Sí
No |
|
¿Animales domésticos
fuera de lo común/exóticos?
|
Sí
No |
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¿TU VIVIENDA
SE ENCUENTRA...?
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¿A 1000 pies
o menos de una toma de agua para incendios?
|
Sí
No |
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¿A 5 millas o
menos de la estación de bomberos?
|
Sí
No |
|
¿En la ladera
de una colina?
|
Sí
No |
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¿Cerca de una
masa de agua o es susceptible a sufrir
inundaciones?
|
Sí
No |
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PREGUNTAS GENERALES
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Año de construcción
de la vivienda:
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Número de familias
que viven en la vivienda:
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¿Qué parte
del año la vivienda está ocupada?
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Sistema de calefacción
y refrigeración:
|
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¿Qué término
describe mejor a tu cocina?
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¿Usas tu vivienda
para hacer negocios?
|
Sí
No |
|
¿Alguien fuma
en tu casa?
|
Sí
No |
|
¿Tuviste alguna
pérdida o reclamaciones en los últimos
5 años?
|
Sí
No |
|
DISPOSITIVOS DE
PROTECCIÓN
|
|
¿Detectores de
humo?
|
Sí
No |
|
¿Extinguidores
de incendio?
|
Sí
No |
|
¿Alarma contra
incendio?
|
|
|
¿Cerrojos de
seguridad?
|
Sí
No |
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INFORMACIÓN
ADICIONAL
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|
Comunidad cerrada con
guardia de seguridad:
|
Sí
No |
|
Programa de vigilancia
del vecindario:
|
Sí
No |
|
¿Bancarrota en
los últimos cinco años?:
|
Sí
No |
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COBERTURAS Y DEDUCIBLES
PARA PROPIETARIOS DE VIVIENDA
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Vivienda permanente
(Cobertura A - Costo de reemplazo
de tu vivienda):
|
$
|
|
Otra estructura
(Cobertura B - Por lo general, el 10%
de la cobertura A):
|
$
|
|
Propiedad/contenido
personal
(Cobertura C - Por lo general, el 50%
de la cobertura A):
|
$
|
|
Pérdida del uso
de tu vivienda
(Cobertura D - Por lo general, el 20%
de la cobertura A):
|
$
|
|
Responsabilidad personal:
|
$
|
|
Pagos por atención
médica:
|
$
|
|
Deducible deseado:
|
$
|
|
DATOS ADICIONALES
|
|
Cotización solicitada
dentro de las:
|
24 horas
48 horas
72 horas
120 horas |
|
¿Deseas una cotización
para seguro suplementario?
|
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PREGUNTAS OPCIONALES
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|
Si tienes una colección
de algún valor como monedas,
estampillas, arte, etc., especifica
el valor de tu colección:
|
$
|
|
Si tienes pieles o joyas,
especifica el valor/los límites
aproximados:
|
$
|
|
¿Tienes pasatiempos
o intereses especiales que podrían
ser considerados como un negocio en
el hogar?
|
Sí
No |
|
¿Viajas?
|
Sí
No |
|
¿Viajas al exterior
de los Estados Unidos?
|
Sí
No |
|
Cuando viajas, ¿traes
objetos de valor como relojes, joyas
o pieles?
|
Sí
No |
|
|
