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FORMULARIO DE SOLICITUD DE CAMBIO DE PÓLIZA/CERTIFICADO
Si es la primera vez que envías información por Internet, deberás llamar primero a la agencia para obtener tu ID de usuario y Contraseña. Antes de brindarte esta información, la agencia verificará tu identidad cuando llames por teléfono.

FAVOR DE TOMAR EN CUENTA: Ninguna modificación, adición o eliminación efectuada en la póliza o la cobertura entrará en vigencia hasta que Ludwig-Walpole Company te lo confirme. Además, en la mayoría de los casos, los cambios de primas no estarán disponibles hasta que la empresa aseguradora procese la solicitud de cambio. Si ésta es una emergencia o no confías en enviar datos por Internet, comunícate con nosotros al 941-366-4490. Además, este formulario no deberá utilizarse para informar una reclamación.

Para:

De:

N.º de teléfono diurno:

Tipo de póliza:

N.º de póliza:

Tipo de transacción solicitada:
(seleccionar el cuadro apropiado)

	Certificado de seguro
	Cambio de póliza

¿Listar como asegurado adicional*?
*podría resultar en una prima adicional

	Yes
	No

Fecha de cambio efectiva solicitada: mm/dd/aa
(debe ser la fecha de hoy o posterior)

Sé específico con tu solicitud e incluye toda la información pertinente. Asegúrate de incluir elementos como Año/Marca/Modelo del vehículo. Números de identificación de vehículo, Números de licencia de conducir, Fechas de nacimiento, Valores, etc.

Nombre de la persona que solicita el cambio:

ID de usuario:

Contraseña: